哪些是属于社保强制险(哪些是属于社保强制险范围)

很多人都觉得保险“这也不赔,那也不赔”,认为保险公司都是在钻法律的空子想方设法不赔偿。

这是真的吗?

不同保险保的是什么?达到什么条件才能赔偿?

其实一份保险,想要正常理赔,最为重要的依据就是投保时签订的保险合同,只要参照保险合同,符合条件的都会很快进行理赔。很多人认为保险公司骗人,这其实都是信息差导致的,一些新闻消息壁垒太厚,人们对此的了解也很有限。

想要知道一份保险“赔不赔”、“怎样才能赔”,首先要看自己买的是哪一险种,这些险种在合同中约定的理赔条件是怎样的。

下面大蜂保就来带大家了解一下常见几大险种的理赔条件。

  • 意外险
  • 寿险
  • 重疾险
  • 医疗险
  • 车险
  • 小结


一、意外险


1.意外伤害与意外医疗

现在的意外险中通常有两大保障责任,意外伤害责任和意外医疗责任。这两种责任虽然都带有“意外”二字,但是对于因意外事故引起的伤害进行赔付时差别很大。

不同保险保的是什么?达到什么条件才能赔偿?

○ 意外伤害的保险责任通常包含意外身故和意外伤残,被保险人因意外造成身体伤害时,如骨折、烫伤、烧伤等条件,保险公司根据权威机构鉴定的伤残等级按比例进行赔付,受益人一次性拿到相应的保险赔偿金。

○ 意外医疗的保障范围中通常包含因意外事故而产生的门急诊医疗费、住院费等,被保险人因意外事故而导致的身体伤害,并且由此产生的医疗费用开具相关的发票后,保险公司按照合同约定进行报销。

2.意外险中的“意外伤害”

意外险里的意外伤害和我们平时理解的“意外”有一些差异,保险法中的意外指受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。例如溺水、烧伤、烫伤等,都在意外险的保障责任中。

不同保险保的是什么?达到什么条件才能赔偿?

如果是因身体疾病导致的受伤,就不属于意外险的理赔范围。

3.责任免除

意外险中还有责任免除,例如自杀、妊娠意外、药物过敏导致的伤害、高原反应、中暑、故意伤害等,这些都不属于意外险的责任范围。


二、寿险

不同保险保的是什么?达到什么条件才能赔偿?

相比意外险,寿险的保障责任比较宽泛,不管是疾病还是意外伤害事故,只要最终导致身故、全残,都在理赔范围以内。

当然也要注意最基本的除外责任。


三、重疾险


1.指定重疾

我们每一个人对于“重大疾病”的理解和定义都不太一样,这一名词在保险行业中有专门的规定。

不同保险保的是什么?达到什么条件才能赔偿?

2020年11月,中国保险行业协会、中国医师协会发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,统一了重大疾病保险最常见的31种疾病定义。其中规定,保险公司将产品定名为重大疾病保险,且保险期间主要为成年人的,该产品保障的疾病范围应当包括:严重恶性肿瘤、较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术(冠状动脉旁路移植术)、严重慢性肾功能衰竭;如果该产品还保障了保额低于上述六种重度疾病的其他疾病,则还应当包括《规范》内的轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症。

现在市面上的大部分重疾险中约定的重疾都在100种以上,能够涵盖大部分常见疾病。

2.达到指定状态

重疾险的理赔分为三类:确诊即赔、实施了某种手术、达到了约定的疾病状态

不同保险保的是什么?达到什么条件才能赔偿?

①确诊即赔

不管是不是进行治疗,一旦确诊就赔,保额多少赔多少。这类最常见的就是恶性肿瘤。

②实施了某种手术才能赔

确诊并进行了手术治疗,二者缺一不可。

部分病症定义里列出了治疗手段,只有采取了规定的手术治疗才能赔付,比如良性脑肿瘤、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)、心脏瓣膜手术、主动脉手术。

③达到约定的疾病状态才能赔

确诊后维持了一段时间,身体状况达成了某一种疾病状态。比如脑中风后遗症、急性心肌梗塞、双目失明等,这些病症只有符合重疾定义中的描述,才能确诊即赔。


四、医疗险


与重疾险的一次性赔付不同,医疗险主要用于报销合理医疗费,花多少赔多少。一般来说,医疗险要求去约定医院就诊,并且遵医嘱用药治疗。

不同保险保的是什么?达到什么条件才能赔偿?

大部分百万医疗险的都对适用医院及医生都有提出要求,适用都为二级及以上公立医院普通部,观察室、特需医疗、国际医疗、康复病房等就不在责任范围内。

条款中说的“合理且必要的费用”,简单理解就是,医生让开的药、让用的治疗手段才能报销,不可故意欺骗隐瞒、擅自选择。

另外还要了解报销范围,并不是所有医疗险都能报社保外用药,有些保险还会对非社保范围用药和社保范围用药报销比例进行限制。


五、车险

不同保险保的是什么?达到什么条件才能赔偿?

车险一般分为交强险与商业车险,其中交强险是国家规定必买的车险险种,其他商业车险都是按需补充,今天就来讲以下两类常见的商业车险及其理赔误区。

1.机动车辆损失险

是指遭受了保险责任范围内的自然灾害(不含地震)或意外事故时,保险公司对车辆损失进行赔付。如车辆碰撞、倾覆、火灾、爆炸,或遭受外界物体倒塌、坠物砸坏,以及与别人车辆发生碰撞时,造成自己的车辆受损等。但这里要注意的是车辆被盗抢、自燃、发动机涉水损毁、被划痕、玻璃单独破碎等,车损险是不赔的,需用其他附加险来保障。

2.第三者责任险

如果不小心撞坏了别人的车或驾车致他人伤亡,保险公司按照合同约定对他人车辆或伤亡人员进行赔偿。这里提醒一下各位,需留意保险合同中的免责条款,在许多三者险中,明确规定以下情况是不负责赔偿的:

①家庭成员伤亡,例如儿子撞死父亲,不赔;

②车上其他人员的人身伤亡或财产损失,例如驾驶员和乘客受伤,不赔;


六、小结


不同保险产品的保障范围和理赔条件不尽相同,为避免出现拒赔,所以在投保时一定要注意看清保险条款,尤其是免责条款仔细阅读“健康告知”,一定要如实告知;了解保障范围的约束及界定

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文章来源: Linn
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