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作者：工隆建通特约研究员：邢刚
来源：信贷白话
随着医疗补短板达成共识，医院融资成为最近业务热点。关于医院分类和涉及的相关行业或监管政策，之前信贷白话已经有人专门谈到，本文不再赘述。本文重点想通过几个案例来探讨一下当前医院融资模式问题，希望抛砖引玉，共同探讨交流。
一、目前操作成功的模式
1、流动资金贷款
从《流动资金贷款管理暂行办法》看，申请人是企（事）业法人，用途是日常生产经营周转，医院也符合这两个特点。实务中，各银行机构均会给予医院流贷支持。但需要注意国卫发明电[2014]32号、国办发[2015]33号文，“严禁公立医院举债建设、”“严禁县级公立医院自行举债建设和举债购置大型医用设备”。
这里要注意县级公立医院的特殊性，关注用途合规问题。也可以看到，县级公立医院用途如果是采购药品或者民营医院举债建设、购置医用设备等，按照文件理解，不属于禁止范围。目前文件限制的是公立医院的建设类融资和购买大型设备，并非限制给予流动资金支持采购药品。
2、保理融资或应收账款质押
该模式属于间接支持医院的行为，缓解医院应付账款紧张，仍属于解决医院的流动资金问题。实务中，笔者也经手过该类业务，多是主动授信，聚焦于当地核心区域和周边区县公立医院、民营医院，核心是贸易背景核实，这其中最关键的又是医院的确权问题。
19年市场上传出闽兴医药对医院虚假应收账款问题，涉及金额22.68亿元，有信托机构申请了诉前财产保全，请求冻结被申请人福建医科大学附属协和医院、福建省闽兴医药有限公司银行存款3.6亿元等，上述案件目前还在侦查中。从公开信息看，供应商对医院的应收账款有真有假。好医院，尤其是公立医院，没有一定的合作深度，银行很难介入进去，介入的深度也不确定，所以难免在确权核实这一块最重要的操作细节上，融资机构会显得比较弱势一些。
3、政府和社会资本合作
经查询财政部政府和社会资本合作中心官网，项目库信息公开模块，输入“医院”关键词，经梳理，一年内合计有27个项目采用PPP模式，合计金额约186亿元，其中只有3个项目进入执行阶段，其余多数是准备阶段。回报机制只有一个是使用者付费，其余均为可行性缺口补助。PPP模式更多体现的是一种融资方式或管理模式，需要遵守目前财政部下发的各项通知要求。
实务中，笔者经手的一个项目，当地社会资本方与当地公立医院合资成立项目公司，当地医院属政府方，出资5%。项目建成后，项目公司取得经营权，但委托该医院运营，项目公司取得的收入，合作期结束后该项目将移交当地卫生局。收入来源是医疗核心收入和停车场、餐厅等非核心收入。从财政部的项目库看，如：进入执行阶段的广东省湛江市遂溪县人民医院整体搬迁升级建设工程PPP项目，政府方出资10%，大同小异。也有项目是由当地政府委托给项目公司全权负责投融资及运营维护的，比如萍乡市湘东区乡村振兴暨医疗卫生提升建设PPP项目，也已进入执行阶段。公开信息显示运行较成功的主要有广州广和医院、北京门头沟区医院、汕头潮南民生医院等。
多数PPP项目仍由代表政府方的公立医院运营管理，社会资本主要负责基建和融资，融资的还款来源仍是公立医院的经营收入，未能达到PPP由社会资本运营项目以提高技术和管理水平的宗旨。目前仍然是公立医院的技术水平高，医院的管理专业性极强，社会资本不具备优势。采用这种模式主要是为了规避公立医院不得融资基建的政策。
一些不规范的PPP模式其实是走了弯路。其实大可不必，有N多种实事求是、正本清源的解决办法。
二、目前存在争议的模式
1、融资租赁
这一块现有文件规定主要是对公立医院项目建设的限制较多，焦点在于公立医院是否可以举债建设工程，在实践中存在争议。原因是15年的国办发[2015]69号文是鼓励金融租赁公司参与医药卫生服务领域，但之前关于公立医院融资的相关文件的导向是不鼓励的，比如《关于印发医院财务制度的通知》（财社[2010]306号）：医院原则上不得借入非流动负债，确需介入或融资租赁的，应按规定报主管部门（或举办单位）会同有关部门审批，并原则上由政府负责偿还。这里用词是“原则上”，并非严禁。
实务中，风险偏好偏紧的融资机构如履薄冰，谨慎前行。但前述文件对于民营医院并不存在明显的限制，民营医院更像一个撒欢的孩子，一路狂奔，自由前行。而据《中国融资租赁业发展报告（2016-2017）》显示，2016年的租赁资产分布中，医疗制药设备达783.2亿元，显示了广阔的市场空间。
2、施工方建设，医院承租，财政补缺口
这一块主要是针对公立医院。操作方式是施工企业负责医院建设及融资，建成后，租赁给医院，由医院支付承建方租金，在收入不足以支付融资和租金时，由当地财政对缺口进行补助。
从目前的文件看，目的是严禁公立医院自行举债建设，这种模式下医院自身不参与融资，貌似是规避了文件限制。但根据《关于印发医院财务制度的通知》（财社[2010]306号），公立医院的收支是统一纳入预算的。在医院自身收入不足以支付租金时，由政府介入，在当前加强管控政府债务的形势下，属于政府债务管理范畴，存在增加隐性债务的嫌疑。
实务中，部分政府仍采用会议纪要等形式对专项补助进行，可能依据的是《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发[2015]38号）：“各级政府要落实符合区域卫生规划的公立医院基本建设，…，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助”。但该模式牵涉政府债务问题，确实存在着较大的合规隐患。
3、其他操作成功的模式还有很多，但存在较大争议。考虑诸多因素，就不在公共平台公开了，感兴趣者可在线下研讨会小规模交流。
三、小结及启示
1、实务中，因为公立医院现金流和口碑较好，部分政府利用其进行融资的新闻也屡见不鲜，比如“地方政府融资潜规则：借医院名义融资违规流向地产”、“假借医院名义融资逾13亿 **地方债黑洞”。
目前租赁公司融资不在征信报告体现，实践中要通过尽调加深了解，如果一家公立医院在多家租赁公司融资的，应深入核实，摸清底数。
2、根据《医疗器械管理条例》第二条，“在境内从事医疗器械的研制、生产、经营、使用活动…，应当遵守该条例”。租赁公司购买医疗设备，出租给医院，购买和出租行为，具备一定的经营特点。经营第一类医疗器械的，不用许可和备案，经营第二类的备案管理，经营第三类的实行许可管理。
所以，租赁公司参与民营医院融资的，应当关注购置的医疗器械属于哪一类，根据该条例要求履行相关程序，是备案还是许可管理，以免被食品药品监管局处罚。
3、保理类融资属于对核心医院的主动授信，对于应收账款的确权，操作实务中，建议医院方出具应付账款确认函+医院回执。应付账款确认函回执的用印每次在开展业务时要进行核验，确认盖章的真伪，同时应要求双人到医院财务部进行现场盖章。比如前述闽兴医药应收账款问题，当时有未介入的信托经理就对在前期尽调时对医院的应收账款产生过怀疑，原因是融资方当时要求在医院楼下进行确权，确实违反常理。
4、关于专项债支持医疗卫生行业。
2019年6月10日中共中央办公厅、国务院办公厅联合发布《关于做好地方政府专项债券发行及配套融资工作的通知》（厅字〔2019〕33号），鼓励地方政府和金融机构依法合规使用专项债券和其他市场化融资方式，重点支持……医疗健康……等领域。
专项债支持医院建设并非新事物。在此前的2018年，青海省全国首支医疗卫生专项债券6亿元已经发行成功。已发行的地方政府专项债券中有多支用于医院建设。
2020年3月31日，国务院常务会议确定再提前下达一批地方政府专项债券额度，扩大有效投资。市场有消息称，将以省为单位，2020年专项债资金用于资本金的数额占该省专项债规模的比例将由20%提升至25%。据公开报道，2020年全年专项债的发行领域新增了应急医疗救治设施、公共卫生设施等领域。
可以预见，以专项债解决医院基建资金需求，在今后会有所扩大。