2022年12月22日,苏州市医保局发布了《关于印发<苏州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则(试行)>的通知》(苏医保待医〔2022〕36号),预示着,2023年1月起,苏州市在职职工医保卡划入标准将发生较大变化,而门诊报销标准也将大幅提高。
根据《通知》,今年开始,苏州市在职职工和退休人员的医保卡划入标准将采取不同的政策和标准。
其中:
在职职工医保卡划入新标准统一为本人医保缴费基数的2%。
根据江苏省人社厅《关于2023年度社会保险缴费工资基数上下限暂行标准的通知》,2023年苏州市在职职工医保卡划入标准每月暂在89.88-480.84元之间,但具体到每个人可能不一样,因为只要缴费基数不同,医保卡划入标准就不同。
当然,以上只是按照暂行缴费基数计算的划入标准,等江苏省2022年全口径平均工资数据发布后再多退少补。
退休人员医保卡划入2023年维持以前标准不变,从2024年1月开始,退休人员个人账户划入额度调整为2022年苏州市平均养老金的2.5%。
2021年苏州市企业退休人员人均养老金标准为2627.13元,2022年养老金调整后人均养老金大概在2730元左右,如果按此计算的话,2024年退休人员医保卡划入标准是68元左右。当然,这个只是按照企业退休人员的人均水平预测数据测算的划入标准,加上机关事业单位退休人员养老金后,平均养老金标准肯定会高于这个数据,所以2024年实际划入退休人员医保卡的钱肯定会高于70元的,但比今年的标准要低不少。
按照《通知》,2023年1月起,将调整普通门诊报销政策,提高普通门诊报销标准。
具体来说,取消之前“医保卡+起付线”的起付报销政策,新政后,一个自然年度内门诊费在职职工(灵活就业人员)累计达到600元、退休人员累计达到400元后,即可按比例报销了,相当于起付标准大幅降低。
同时,统一提高年度报销上限,将之前在职职工(灵活就业人员)每年4000元、退休人员每年4800元统一增加到每年13000元。不过,在C级门诊类定点医疗机构看门诊和定点零售药店购药的,报销上限是3000元。
普通门诊报销比例在职职工(灵活就业人员)一级及基层医疗机构、二级、三级(包含定点药店购药)报销比例分别为80%、75%、60%;退休人员相应提高10个百分点。在定点零售药店购药的报销比例,等全省处方流转平台建设完善后,将调整与开具外配处方的定点医疗机构报销比例执行。
《通知》取消了原来的门诊慢性病,扩大了特殊病病种数量,提高了特殊病报销待遇。
门诊慢性病取消后,门诊慢性病直接按照普通门诊报销政策和标准执行。
调整和优化后的门诊特殊病增加到9个病种:恶性肿瘤(治疗期和康复期)、慢性肾功能衰竭(血液透析、腹膜透析和非透析治疗)、器官移植后抗排异治疗、严重精神障碍、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、肺结核、老年性白内障。
特殊病报销比例除了严重精神障碍按照100%比例报销外,其它统一为90%。
同步调整和提高门诊特殊病年度报销限额,并采取按病种分别确定限额的政策。也就是说,特殊病病种不同,限额不同。提高后的苏州市门诊特殊病年度报销限额总体在3800-10万元之间。